郭英調 劉正義 中樞神經系統是我們生命與意識的，一旦發生感染必然非常嚴重。中樞神經系統之感染症，除了由病毒引起的預後較佳以外，其它如細菌、結核菌、黴菌、螺旋體及原蟲所引起的感染症，像腦膜炎(meningitis)或腦膿瘍(brainabscess)等，都是危及性命 (life-threatening) 的疾病。因此，當面對一疑似中樞神經系統感染症的病人時，必需以十萬火急的態度，分秒必爭，將所有的檢查項目都在一個小時內完成，並立即依據可能的臆斷 (impression) 或診斷 (diagnosis)開始治療。這樣才不會因診斷上的延遲而耽誤了病人的生機，鑄成病家及醫師們的終身憾事。A. 腦膜炎A-1. 臨床症狀典型腦膜炎的症狀包括發燒、頭痛、嘔吐、頸部僵直、不清等。這些症狀是由於發炎、腦膜刺激、腦壓增高等因素所引起，並非是腦膜炎的特有症狀。其它像腦膿瘍、頸椎膿瘍、腦部的癌症移轉等也會發生類似的症狀。因此必須要小心的進行鑑別診斷。腦膜炎的臨床症狀主要有:1.發燒：除了在少數新生兒或體力極弱的病人以外，腦膜炎的病人幾乎都會發燒。體溫常在攝氏37度到40度之間，很少超過41度。2.頭痛：頭痛是早期的明顯症狀之一，病人常描述為像頭要爆炸似的嚴重，頭痛的部位除了前額或整個頭部以外，也可痛至頸部及背部。也有極少數的病人只感覺背部肌肉僵硬而沒有頭痛。3.腦膜刺激症狀：將病人頭部向前彎屈，則因疼痛而有阻力，呈現頸部僵硬的現象。這是因為腦膜受刺激，使頸椎及頸椎旁的肌肉發生痙攣所致。當腦膜受到刺激時，將頸部用力抬高時，則可見到大腿在股關節處向前彎屈，稱為Bruzinski氏徵(Bruzinskis sign)。大腿彎屈後，將小腿拉直，會因腿後諸肌及後背的痙攣而有抗力，稱為 Kernig 氏徵(Kernigs sign)。據國外的報告，約有80%的腦膜炎病人有頸部僵硬、Bruzinski 氏徵或Kernig 氏徵等腦膜刺激症狀(Carpenter 1962)。國內的統計結果也差不多，腦膜炎病人中有 76.1%發現有頸部僵硬現象 (劉,1978)。但因細菌進入腦脊髓液後，約需數小時才會發生頸部僵硬現象。所以若病人沒有此現象時，也不能除去腦膜炎的可能性。相反的，頸部僵硬的病人，也並不能說他一定有腦膜發炎，很多疾病也可引起頸部僵硬。例如小孩有急性咽喉炎、扁桃腺炎（尤其伴有扁桃腺周圍膿瘍時）、急性頸部淋巴腺炎時，可因頸部或肩胛部的肌肉痙攣而有頸部僵硬現象。4.意識程度改變：病人的意識程度依病情過程與嚴重程度而有所不同。早期常見有不清、譫妄等現象，到晚期可變成昏睡，木僵而進入昏迷。病情惡化或有昏迷現象時，前述的腦膜刺激現象可能會消失。5.大腦的局部徵候(focal cerebral sign):腦膜炎所產生的大腦局部徵候，常是暫時性的，如抽搐後的Todds paralysis。若是發生經常性的大腦局部徵候，可能是由於皮質部壞死、腦血管炎、腦梗塞或腦膿瘍所引起。6.腦神經麻痺: 腦神經麻痺以暫時性的眼球轉動不良最為常見。這種腦神經麻痺，多是因壓迫或因滲出液直接到腦神經所引起。約有3%左右的腦膜炎病人會發生耳聾的後遺症。而聽力障礙的病人中，有37%是由腦膜炎所引起的(Smith 1988)。7.視乳頭水腫: 腦膜炎本身極少發生視乳頭水腫。如有此現象必需考慮是否由腦膿瘍、硬腦膜下膿瘍或靜脈竇栓塞所引起。8. 皮膚症狀： 腦膜炎雙球菌的病人中有66%在皮膚上可見到紫斑(petechial)(Swartz 1965)。9. 抽搐 (convulsion): 腦部發炎所產生的神經症狀中，以抽搐最為常見，在兒科病童的發作率可高達30% ，尤其在由感冒嗜血桿菌所引致的腦膜炎病例中最多。抽搐可為局部或性發作，甚至形成持續性的發作。10. 小孩的臨床症狀： 三歲以下小孩的臨床症狀常不像那麼典型。在新生兒常只見其較激燥(irritable) 、拒食、嘔吐、經常哭鬧、腹部膨脹等非特異性的症狀而沒有腦膜刺激症狀。非但有時不發燒，在早產兒甚至有體溫下降的現象。因此只要小孩有敗血症的現象，不管是否有黃疸，便要懷疑有腦膜炎的可能。A-2. 發作形態腦膜炎的發作形態，一般可歸納成三類：急性腦膜炎是病人在幾小時內就很快的出現頭痛、不清、甚至昏迷。這種病人約在發作24小時內便會被送到醫院，但送到醫院時大多已呈休克狀態，故死亡率特高。最常見的亞急性腦膜炎，其發作形態是病人先有兩三天像上呼吸道感染的前驅症狀，如咽喉痛、流鼻水、咳嗽、發燒、頭痛等，然後才發生不清、頸部僵硬、昏睡等症狀。大部份的病人約在發作後一周內被送進醫院。最後一種慢性腦膜炎的發作較慢，前驅症狀可能持續達兩三週之後，才開始有腦膜刺激症狀(Mattison 1991)。A-3. 腦脊髓液檢查腰椎穿刺 (Lumbar puncture)是診斷中樞神經系統感染症最重要的檢查之一。當中樞神經系統發生如腦膿瘍等有明顯外形變化 (morphologic change) 的感染症時，電腦斷層掃描(CT scan) 及核磁共振掃描(MRI) 等非侵入性的影像檢查 (Imagestudy)，對診斷有很大的幫助。但是若發生如腦膜炎等外形變化不明顯的感染症時，則一定要靠腰椎穿刺來取得腦脊髓液做檢查，才能下診斷。而且腦脊髓液能直接培養出中樞神經系統感染之病原菌(pathogen)，是確定診斷所不可缺少的重要資料。因此除非病人有不宜進行腰椎穿刺的情形 (如腦壓升高、嚴重血液凝固異常、嚴重駝背等) ，否則所有懷疑有腦膜炎的病人一定要做腦脊髓液檢查。腦脊髓液檢查中光是靠抹片檢查、白血球總數及分類、糖量及蛋白質四項便足以做鑑別診斷 (表1)。標準的細菌抹片檢查是使用革蘭氏染色(Grams stain)，當腦脊髓液中的細菌量到達每cc中有十萬個細菌時，即可在每一油鏡視野下看到一個細菌。為了增加抹片檢查的陽性率，可先將腦脊髓液離心，再取離心沉澱物做抹片檢查。塗片除了要做革蘭氏染色以外，尚要做耐酸性染色 (acid-st stain)及墨汁染色(Indian ink stain)，以檢查是否有結核菌及隱球菌(cryptococcus)。細菌性腦膜炎時腦脊髓液中的白血球總數約在200至20,000(每mm) 之間，大部份的病人約在1,000到1,500之間。若白血球總數超過100,000 時，則要懷疑是因腦膿瘍破潰入蜘蛛膜下引起的。白血球分類方面，細菌性腦膜炎以多核球為主，病毒性及結核性腦膜炎則以單核球為主，若是為寄生蟲引起時可看到許多嗜伊紅球(eosinophil)。正常的腦脊髓液糖含量，應該約為血糖的二分之一到三分之一左右。由於血腦間糖份的平衡約需一小時左右才能穩定，因此進行腰椎穿刺應該在沒有靜脈注射糖份時，或是注射糖份一二小時以後才進行，而且每次作腰椎穿刺時，都要同時測定血糖的含量來做比較。腦膜炎時蛋白質量會增高，尤以結核性腦膜炎時增加最為明顯，但是增加多少並不一定。此外，臨床上看到的腦脊髓液檢查結果，常看到不典型的變化，對這些型的檢查結果必需小心判讀，重複進行腰椎穿刺，以獲得正確的診斷。表1. 腦脊髓液檢查結果的判讀 ───────────────────────────────── 病情抹片檢查白血球總數 主要白血球 糖量 蛋白質 (mm3) (mg/dl) (mg/dl)------------------------------------------------------------------ 正常 (-) 0 - 5 單核球 40-80 10-45 腦 膜 炎 細菌性 90% (+) 增 加 多核球 減 少 增 加 病毒性 (-) 增 加 單核球 正 常 增 加 結核性 5% (+) 增 加 單核球 減 少 增 加 黴菌性 90% (+) 增 加 單核球 減 少 增 加 (隱球菌) 腦 膿 瘍 (-) 增 加 單核球 正 常 增 加 腦 炎 (-) 增 加 單核球 正 常 增 加───────────────────────────────── 腦脊髓液的檢查除了上述四項以外，尚可利用對向免疫電泳法(counterimmunoelectrophoresis)或是乳膠凝集試驗(Latex particle agglutination test)來檢查腦脊髓液中的細菌抗原。乳膠凝集試驗和對向免疫電泳法比起來，不僅所需設備較簡單，速度也快得多，幾分鐘內便會有結果。此外也要檢驗腦脊髓液中的乳酸(lactic acid) 含量，用來區分細菌性或是病毒性的腦膜炎。細菌性腦膜炎時腦脊髓液中的乳酸含量會大於35mg/dl ，乳酸含量偏高的現象在治療的前三天都不會改變。此外乳酸脫氫酵素(lactic dehydrogenase, LDH)在細菌性腦膜炎時的也會增高。細菌性腦膜炎時增高的是 LDH1 和LDH2，LDH5和LDH6增高時，則要懷疑病毒性腦膜炎。細菌性腦膜炎時若LDH5和LDH6也增加時，表示腦組織受損較嚴重，預後不佳。A-4. 電腦斷層掃描(CT scan) 及核磁共振掃描(MRI)由於中樞神經系統緊密的被頭骨所覆蓋，一般的理學檢察無法進行，故電腦斷層掃描及核磁共振掃描檢查，是探究中樞神經系統外形變化的利器。對於要診斷像腦膿瘍等有明顯外形變化的感染症，電腦斷層掃描及核磁共振掃描是不可缺少的檢查項目。B. 細菌性腦膜炎 (Bacterial Meningitis)細菌性腦膜炎是內兒科領域中，最需要立即給予適當治療的疾病之一。近四十多年來由於抗生素的進步，死亡率已大為降低。但若延遲治療，可能就將病人置於之間。有人曾報告開始治療細菌性腦膜炎的時間，延遲一日開始的話，則死亡率增加五倍。因而早期診斷早期治療的原則，運用在細菌性腦膜炎的治療上，更是真確。B-1. 致病菌種任何細菌，只要能進入人體，都有可能成為細菌性腦膜炎的致病菌種。雖然致病細菌的種類很多，但有75%以上的細菌性腦膜炎都是由肺炎雙球菌 (Strptococcuspneumoniae)，感冒嗜血桿菌(Hemophilus influenza)及腦膜炎雙球菌 (Neisseriameningitidis) 三種細菌引起的。除了這三種細菌以外，若病人未曾開刀且沒有外傷時，李思特菌(Listeria monocytogenes)是第四種最常見的致病菌種。至於在什麼情況下容易得到那一種致病菌的感染，必需考慮的因素有：1. 年齡：細菌性腦膜炎最常見於小孩。約有三分之二的細菌性腦膜炎發生在十五歲以下，其中 80%在五歲以下。因此在討論在什麼情況下容易得到那一種致病菌的感染時，一般是以年齡來作區分(表2)。表2. 主要致病菌和年齡及用藥的關係──────────────────────────────────── 年 齡 主要致病菌 首選抗生素------------------------------------------------------------------新生兒至一個月 B或D群鏈球菌、 (第三代頭胞菌素 + Ampicillin) 腸內菌 或 (Ampicillin + Aminoglycoside)一個月至三個月 感冒嗜血桿菌、 (第三代頭胞菌素 + Ampicillin) 肺炎雙球菌、 或 氯黴素 腦膜炎雙球菌三個月至十八歲 感冒嗜血桿菌、 (第三代頭胞菌素 + Penicillin G) 肺炎雙球菌、 或 氯黴素 腦膜炎雙球菌十八歲至五十歲 腦膜炎雙球菌、 (第三代頭胞菌素 + Penicillin G) 肺炎雙球菌、 或 氯黴素 李思特菌五十歲以上 肺炎雙球菌、 (第三代頭胞菌素 + Ampicillin) 腸內菌、 或 (第三代頭胞菌素 + Penicillin G) 感冒嗜血桿菌、 或 trimethoprim/sulmethoxazole 腦膜炎雙球菌、 李思特菌──────────────────────────────────── 2. 季節：三種腦膜炎的主要致病菌各有其好發的季節。肺炎雙球菌及腦膜炎雙球菌較常發生於晚冬及早春，而感冒嗜血桿菌則常見於秋末冬初。3. 性別：男性比女性易得細菌性腦膜炎，尤其在嬰兒期更為顯著。4. 地區：跟據致病菌種的統計結果，不同地區的常見菌種不完全相同。腦膜炎雙球菌曾在中非洲造成大規模的流行，小規模的流行則可見於軍營、學校或露營區。在美國以感冒嗜血桿菌佔第一位，在英國則以腦膜炎雙球菌最多。臺灣的流行情形跟據臺北榮總的統計以肺炎雙球菌最多，但該院以病人為主。5. 頭部開刀後：頭部開刀後發生腦膜炎的致病菌種，以革蘭氏陰性腸內桿菌最多(50%)，其次為Psuedomonas (10-15%)、Staphylococcus aureus (10-15%)、Staphylococcus epidermidis(10%)及 Streptococci。必需注意的是頭部開刀後的病人便會有頸部僵直、頭痛等腦膜炎的症狀，故只要發燒便需取得腦脊髓液做檢查。6. 腦脊髓液引流管 (CSF shunt)：15-25%的病人在放置腦脊髓液引流管期間會發生感染。這些發生感染的病例中，70% 以上在引流管剛放置的兩個月內發生。最主要的菌種為 Staphylococcus epidermidis (佔50-60%)、Staphylococcus aureus (佔25%)及革蘭氏陰性桿菌 (佔5-10%)。(Gardner 1988)7. 頭部外傷：頭部有骨折時，尤其是副鼻竇或耳朵附近所發生的骨折，可形成一使細菌能輕易侵入腦膜的通道。這種骨折常無法由Ｘ光檢查中發現，幾乎都是在病人屢次發生腦膜炎，或是有腦脊髓液的鼻漏或耳漏時才知道。頭部外傷後併有腦脊髓液外滲時，並不一定會發生細菌性腦膜炎。腦膜炎可在外傷後數個月後，甚至數年後才發生。若較晚發生腦膜炎時，致病菌種則以肺炎雙球菌佔 80%最多(Keroack MA 1987) ，其它像Streptococcus、Neisseria、Haemophilus 及革蘭氏陰性桿菌則較少見。倘若外傷是由如子彈等外物所引起，因有異物、骨片、血塊或壞死組織存在，致病菌以金黃葡萄球菌為主。8. 頭部的感染病灶：頭部有感染病灶時，細菌可直接侵入腦膜，造成腦膜炎。如有中耳炎時易發生肺炎雙球菌或感冒嗜血桿菌的腦膜炎。腦膿瘍延伸至腦膜時，可由腦脊髓液培養出細菌。頭顱或脊椎的骨髓炎，亦可直接侵入腦膜，造成腦膜炎。9. 其它疾病：身體有其它疾病，造成免疫機能不全，以及接受抗癌或免疫劑時，較容易受到某些細菌的感染。例如鐮狀細胞貧血症(sickle cell anemia)的病人易受肺炎雙球菌的感染。脾臟切除後，也容易感染到肺炎雙球菌。細胞免疫功能不全的病人，容易受到細胞內病原的，如Listeria、mycoplasma甚至cryptococcus的感染。B-2. 異常菌種當腦脊髓液培養出下列的異常菌種時，必須考慮是否有某些特殊因素存在：1. 金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus):當在沒有頭部外傷或開刀病史的病人，培養出金黃色葡萄球菌時，病原菌是由菌血症 (bacteremia) 來的，此時必須仔細檢查病人是否有心內膜炎(endocarditis)。2. 厭氧菌 (anaerobes): 厭氧菌有可能是造成腦膜炎的致病菌，但不常見。故當腦脊髓液培養出厭氧菌時，更有可能是同時併有腦膿瘍的病原菌，或是檢體污染的結果，必需小心做鑑別診斷。3. Group A streptococci: 腦脊髓液培養出Group A streptococci 要注意病人是否有中耳炎 (otitis media)。4. 多種細菌: 腦膜炎由多種細菌所造成時，意味著這個病人可能有中樞神經系統的腫瘤或是廔管(fistula) 存在。B-3. 病理變化細菌性腦膜炎最常見的三種致病菌種，都是許多正鼻咽部的正常菌落。細菌要進入腦膜之前，必需要先在身體的其它部位形成炎症，然後藉血流或直接從頭部發炎病灶處腦膜。細菌可先在鼻咽部或肺部繁殖，然後侵入血管引起菌血症，再傳至腦膜。因此細菌性腦膜炎除了要做腦脊髓液的細菌培養以外，也要做血液的細菌培養。有時腦脊髓液長不出細菌，反而可由血液中培養出來。約有一半左右的病患可由血液中培養出致病菌。腦膜炎是因細菌蜘蛛膜(arachnoid)和軟腦膜(pia mater)，及其中的腦脊髓液引起的。腦膜炎時可在大腦的皮質外及基底部看到大量的膿性滲出液。由肺炎雙球菌所引起的滲出液，因含有多量的纖維蛋白，故顯得較為黏稠。黏稠的滲出液至腦室時，若堵塞腦室孔時，可引起阻塞性水腦症。若堵塞蜘蛛膜粒(arachnoid granulation) 時，則可形成交通性水腦症。腦神經時，會引致目盲、耳聾及顏面神經麻痺等症狀。B-4. 治療腦膜炎的治療是十萬火急的事，收集完檢體後，便要馬上跟據可能的致病菌種給予足量的抗生素。除了以年齡及初步腦脊髓液檢查結果來作區分以外 (表2)，若有頭部外傷時或是開刀後，建議的首選抗生素為vancomycin + ceftazidime。若有放置引流管時，則還要加上rimpicin。治療期一般給予兩週即可，但對新生兒或革蘭氏陰性菌所引起的腦膜炎，則要治療三週以上。要靠重複進行腰椎穿刺，看腦脊髓液檢查結果的變化，才能確定治療期的長短。除了抗生素以外，細菌性腦膜炎的治療有時還要包括適當的手術，如膿性滲出液的引流、炎性死骨的切除、破損腦膜的修補、異物的去除等，都是不可或缺的。除了手術以外，腦膜炎能否治療成功，尚要靠適切的支持性療法、對各種併發症的治療及良好的護理工作。C. 腦膿瘍 (Brain abcess)抗生素的進步使得神經系統感染症的預後有很大的改善，特別是細菌性腦膜炎的治癒率更是大大的提高。然而腦膿瘍的的死亡率並未因抗生素的進步而降低。一般認為是因為腦膿瘍不易早期診斷的關係。因此，如何能在腦膿瘍發病的初期便能做正確的診斷，是每一位臨床醫師所要面臨的挑戰。C-1. 臨床症狀腦膿瘍病人所表現出來的臨床症狀並無特殊之處，發病早期以頭痛最為常見(佔65-80%)，其次是意識程度改變(如嗜眠、) (60-80%)、嘔吐(35-50%)、發燒(40-50%) (Chun 1986)。晚期則會有腦壓升高所引起的劇烈頭痛、視乳頭水腫等。血液檢查時可見到白血球(WBC)增多，一般會超過 10,000/mm3。大腦壓迫症狀及大腦的局部徵候 (focal cerebral sign)出現得較晚，且依腦膿瘍所在的部位而異。由於這些症狀並非腦膿瘍的特有症狀，面對這些病人時必須仔細去檢查是否有容易造成腦膿瘍的危險因素存在 。大約 70%-80% 的腦膿瘍病人都有危險因素存在，這些危險因素的內容及其在腦膿瘍病人中的發生率為： 1. 附近組織的感染(40-50%): 包括副鼻竇(paranasal sinus)感染(20%)、Otic 或Mastoid感染(15%)、源於牙科的(Odontogenic) 感染(10-15%)。2. 較遠處的感染移轉(20-30%): 包括肺部感染 (15%)、具右至左側迴流的先天性心臟病(10-15%)，身體其他可經血行的感染。3. 頭部外傷或頭部開刀後(10-15%)。4. 其他較少見的危險因素包括腦膜炎、臉部及頭皮的感染、頭蓋骨(skull)的骨髓炎 (osteomyelitis)、腦內壓監測器(ICP monitor) 及心內膜炎(endocarditis)等。C-2. 診斷腦膿瘍病人腦脊髓液中的糖份大都正常，只有25% 的病人糖分降低，而這些糖分降低的病人都合併有腦膜炎。有75% 病人腦脊髓液中的蛋白質增加。只有10%左右的病人的腦脊髓液可培養出細菌，但這些細菌不一定就是造成腦膿瘍的病原菌。腦脊髓液中的白血球會增加，早期以多核球為主但慢慢會轉為以淋巴球佔大多數。由於腦膿瘍病人的腦脊髓液檢查結果，都不是什麼特殊變化，而大部份的病人都可見到有腦壓升高的現象。而腦壓升高是進行腰椎穿刺檢查的禁忌(contraindication)。即使在沒有視乳頭水腫的情形下，也不能保證腦壓沒有升高。因此腦膿瘍病人的腰椎穿刺檢查，不僅沒有幫忙甚至有危險性的存在，這是和其他中樞神經系統感染症所不同的地方。因而面對疑似腦膿瘍的病人時，必需做電腦斷層檢查 (CT scan)，而不是去做腰椎穿刺。電腦斷層檢查是腦膿瘍診斷上的重大進步，幾乎可百分之百正確的看出膿瘍的大小及。電腦斷層的主要發現是膿瘍的中央薄弱部份(decreased attenuation)，周圍的加強對比(contrast enhancement)，圓環形成(ring formation)及邊緣的水腫(marginal edema)。雖然電腦斷層的靈敏度高且對病人沒有侵害，判讀腦膿瘍時要小心的和腫瘤、血腫、轉移癌及腦栓塞等做鑑別診斷。C-3. 致病菌種細菌性腦膜炎很少引起腦膿瘍，因此腦膿瘍的致病菌種和細菌性腦膜炎不一樣，以鏈球菌為主。超過70% 的腦膿瘍都是由嗜氧性鏈球菌和厭氧性鏈球菌所引致。其中厭氧菌約佔約佔37% (施 1978)。 腦膜炎大都由單一菌種所引起，但腦膿瘍則常可培養出兩種以上的細菌。除了細菌以外，腦膿瘍也可能由黴菌或寄生蟲所致。故當培養不出細菌時，除了要懷疑厭氧菌以外，也要仔細分辨是否有黴菌或寄生蟲的可能性。C-4. 治療腦膿瘍一旦形成，則必需要借助外科手術療法，才能做有效的治療。由於腦膿瘍的致病菌種主要為嗜氧性和厭氧性鏈球菌，因此治療所用的抗生素以青黴素(penicillin)為主。可和metronidazole 併用以加強對厭氧菌的療效。也可併用第三代頭胞菌素來增廣抗菌範圍。對青黴素過敏的病人可使用氯黴素(chloramphenicol)。D. 病毒性腦膜炎 (Viral meningitis)病毒性腦膜炎以前稱作無菌性腦膜炎 (aseptic meningitis)， 乃因無法分離出病毒的緣故。而現在即使在設備最好、經驗最足的實驗室中，也只能分離出約10-40%的病毒。因而許多人現仍習慣稱病毒性腦膜炎為無菌性腦膜炎。D-1. 致病菌種可引致中樞神經系統感染的病毒超過四十種以上，但因大部份無法分離出病毒，故只能由文獻中，大約知道其流行情形：1.腸病毒 (enterovirus): 腸病毒是最常見的致病菌，約佔70% 以上，包括Coxsakie A 1, 2, 4-11, 16-18, 22-24 型、Coxsakie B 1-6 型、Echo virus4, 6, 9, 11, 16, 30 型、poliovirus 1-3型。腸病毒造成的腦膜炎以夏秋季最多但整年都有病例。2. 腮腺炎病毒 (mumps virus): 以前的統計中腮腺炎病毒佔20%的病例。主要發生於冬天和春天，但在其它季節偶有零星病例。由於腮腺炎疫苗的普遍，腮腺炎腦膜炎的病人已較少見。3. Lymphocytic choriomeningitis (LCM) 病毒: LCM 病毒感染引致的腦膜炎整年都可見到，但以秋末冬季最多。LCM 病毒感染的流行和老鼠有關。4. 皰疹病毒:會造成腦膜炎的皰疹病毒包括單純皰疹病毒第二型(herpes xtype II) 和帶狀皰疹病毒(herpes zoster)。病人若有分散性的帶狀皰疹或是口部或陰部有單純皰疹時，便有罹患皰疹病毒腦膜炎的可能(Corey 1986, Straus1988)。5. 其它病毒:痲疹(measle), 腺病毒(adenovirus)和肝炎病毒感染時，少數病人會有腦膜炎的併發症。D-2. 病理變化以最常見的腸病毒為例，病毒接觸人體後，首先在胃腸道繁殖，然後轉移到附近的淋巴球，產生所謂的病毒血期 (viremia phase)。最後中樞神經系統。在中樞神經系統的症狀出現時，血液中多已找不到病毒。由於病毒性腦膜炎並非性的疾病，因而其病理變化較不清楚。D-3. 臨床症狀病毒性腦膜炎的發作形態多為急性或亞急性。最常見的臨床症狀是頭痛和發燒，偶爾也有意識程度的改變，但大都是程度輕微的嗜睡、倦怠等症狀，甚少有昏迷的現象。頭痛是最早發生的症狀，多局限於額部。病人常主訴有腹痛、噁心、嘔吐等腸胃道症狀。頸部僵硬、Bruzinski 氏徵或 Kernig 氏徵等腦膜刺激症狀大多不明顯。Coxsakie 及 Echo virus引起的病毒性腦膜炎常可見到斑丘疹(macular)。病毒性腦膜炎的腦脊髓液變化主要為白血球增加，以單核球(淋巴球)增加為主。蛋白質稍增而糖分不會減少，抹片檢查找不到微生物 (詳前『腦脊髓液檢查』部份)。一般症狀多會很快自然消失，約在三到十天內會好轉。D-4. 治療病毒性腦膜炎並無特殊之治療法，主要靠適切的支持性療法。若病人呈現出典型病毒性腦膜炎的腦脊髓液變化，且症狀輕微時，甚至有人建議可以回家休養。若症狀嚴重或呈現型的腦脊髓液變化時，則必需住院治療(Mattison 1991)。至於預防性的抗生素，一般認為並不需要。E. 腦炎 (Encephalitis)由細菌引起的腦炎很少見，因此腦炎一般是指由病毒所引起的腦炎。由病毒所引起的腦炎，在臺灣常見的有由病毒性腦膜炎散佈所造成的 (詳前『病毒性腦膜炎』部份) ，此外就是由蚊子所媒介的日本腦炎(Japanese encephalitis) 。日本腦炎病毒是由蚊子所傳染，在臺灣以豬為其中間宿主，好發於夏秋兩季，以六月到九月為主。大都小孩，或是65歲以上的老年人。日本腦炎發作時先有幾天的前驅症狀(prodromal syndrome)，如無力、發燒、肌肉酸痛、胃腸道或呼吸道的症狀等。然後發生神經症狀，如頭痛、意識程度改變、頸部僵硬等腦膜刺激症狀、抽搐 (convulsion) 及大腦的局部徵候等。腦脊髓液檢查結果和病毒性腦膜炎差不多。除非能分離出病毒否則不易診斷。雖然有血清學的方法可協助診斷，但只能在恢復後由其病毒抗體效價改變確定為日本腦炎感染。日本腦炎感染常沒有出現症狀(asymptomatic)，大約每 50到500位受感染的病人中，才有一位有症狀產生。但有症狀病人的死亡率高達 20%，且常有後遺症。所幸疫苗效果良好，現已少見。治療以支持療法及症狀治療為主，並無特殊療法。F. 結核性腦膜炎結核性腦膜炎是由於結核菌經血行傳播的後遺症，因此發生結核性腦膜炎之前，必定在身體某部分有原發性的結核病灶，如有肺部、骨骼或泌尿道的結核菌感染，才會發生結核性腦膜炎。F-1. 病理變化雖然結核菌血症是結核性腦膜炎的原因，但是直接從頸動脈注射大量的結核菌，卻不會造成結核性腦膜炎。然而只要在蜘蛛膜(arachnoid) 下注射小量的結核菌就可以引起結核性腦膜炎。因此結核菌無法通過腦血管障壁(blood brain barrier)直接腦膜，必需先在中耳或頸椎骨內形成肉芽腫。肉芽腫破裂到蜘蛛膜下腔，侵蝕到腦膜時才會引起結核性腦膜炎。病理解剖時，可用見到覆蓋在腦底部灰綠色膠狀厚重的滲出液。腦膜也明顯的變厚。未治療過病人的腦膜，在顯微鏡底下主要的變化是細胞性炎症(cellular inflammation) 反應。有許多的巨噬細胞 (macrophage) 、淋巴球(lymphocyte)、漿細胞 (plasma cell)、纖維母細胞(fibroblast)、類上皮細胞(epitheloid cell) 及紅血球，浸潤在纖維蛋白所構成的網狀結構中。這些變化並不會通過軟腦膜 (pia mater)，主要是沿著蜘蛛膜擴散。腦部的受損主要是由於併發血管炎及水腦症，所引起的顱內壓增高或腦水腫變化所造成。F-2. 臨床症狀結核性腦膜炎可發生在任何年齡的病人，但以小孩和四十五歲以上的大人最多，男女比例約為二比一。病人並不一定可檢查到有肺結核存在，只有三分之二病人的 X光有問題，約有十分之一的結核性腦膜炎病人是粟粒性結核病(miliarytuberculosis)。 發作形態多為慢性，剛開始病人只覺得倦怠、食慾不振、輕度發燒。大部份的病人會被當成感冒治療。但一兩個星期過後，非但沒有好轉，病情反而加重。產生頭痛、嘔吐、腰痛、小腿痠痛、便泌、小便失調、甚至不能言語。但這些變化通常是短暫性的，一般多出現在結核菌開始侵蝕到腦膜的急性期。這段時間過了之後，病人略為恢復，但慢慢的中樞神經症狀越來越明顯。像記憶力減退、不能分辨人事物、視力模糊、怕光、煩燥不安。跟著出現頸部僵硬、Bruzinski 氏徵或 Kernig 氏徵等腦膜刺激症狀。大部份的病人在此時才被診斷出來。然後表現出一手或一腳偏癱、不清、甚至癱瘓，最後陷於深度昏迷，心跳血壓變慢或不規則，以亡。一般言之，大約從有症狀起三、四個星期左右會死亡，大部份的病人都無法撐過兩個月。偶爾可見到急性或亞急性發作形態的結核性腦膜炎，或是以像坐骨神經痛或椎間盤突出的症狀來表現的病例。在小孩則可見到像癲間症(epilepsy)般的發作形態。結核性腦膜炎的腦脊髓液變化主要為淋巴球增加，蛋白質稍增而糖分略為減少，血清中氯離子正常但腦脊髓液的氯離子偏低 (在110meq/l以下)， 腦壓輕度升高 (一般不會超過300mm水柱)。腦脊髓液抹片中不易找到結核菌，抹片的陽性率在 10%到 40%之間，因而要靠結核菌培養才能確定 (詳前『腦脊髓液檢查』部份)。F-3. 治療抗結核菌的藥物中，isoniazid 和 rimpin 在腦膜炎時可以通過腦血管障壁，因此一定要使用。而且 isoniazid的劑量要用到每天 600mg，是一般使用劑量的兩倍。結核性腦膜炎的治療一般主張合併使用三種以上的藥物，連續使用一年半至兩年。至於類固醇(corticosteroids) 的使用尚無定論，在有些結核性腦膜炎的病人身上是可以加速改善症狀，但是否可以減少後遺症則很難說。影響結核性腦膜炎預後的最重要因素，是病人開始接受抗結核藥物時的神經狀態。一般將結核性腦膜炎的神經狀態分成三期，第一期是指病人的完全，有腦膜刺激症狀但無局部性的神經症狀或水腦。第二期是指病人已不清(confusion)，或有局部性的神經症狀如半癱(hemiparesis)、複視(diplopia)等。第三期是病人呈現深度昏迷。第一期就開始治療的病人幾乎沒有死亡，而且後遺症甚少。第二期才開始治療的病人有少數死亡，且大部份的人會有後遺症。第三期才開始治療病人的死亡率，至少是第二期的三倍 (林,1978)。G. 中樞神經系統的黴菌感染由於抗生素的進步，嚴重的細菌感染問題可以很容易就被控制住，因而使得以前不多見的黴菌感染越來越形重要。中樞神經系統的黴菌感染，可大略分為腦膜炎和腦膿瘍兩種形態。引起腦膜炎的黴菌依序為隱球菌(cryptococcus)、球狀胞子菌(coccidioidomyces)、念珠菌(candida)、釀母菌(blastomytes)及組織胞漿菌(histoplasma) 五種。腦膿瘍則多由土壤絲菌(norcadia)、放射菌(actinomyces)、麴菌(aspergillus)、副球狀胞子菌(paracoccidioidomyces)及毛黴菌(mucormyces)所造成。這些中樞神經系統的黴菌感染有以下一些共同的特點:1. 這些黴菌除念珠菌外都可在塵土、的蔬菜及鳥類的排泄物中存在。而念珠菌是正口腔、胃腸道及陰道中的正常菌落 (noral flora)。因此可說我們是在充滿黴菌的環境中生活。2. 都是先形成肺部的黴菌感染，再經由血行轉移，最後中樞神經系統。3. 發作形態多為亞急性或慢性，只有少數病例為急性。4. 多發生在有原在性疾病 (underlying diseases) 的病人，如有惡性腫瘤或為糖尿病患者。5. 到現在為止，尚無法證明會發生人對人間的傳染。6. 對於所有中樞神經系統黴菌感染，所用的治療方法都相同。在臺灣可見到的中樞神經系統黴菌感染，除了隱球菌外都很少見。G-1. 隱球菌 (cryptococcus)隱球菌是流行全球的黴菌感染，也是在臺灣最重要的中樞神經系統黴菌感染，而且很特別的是大多數的隱球菌腦膜炎患者並無潛在疾病。當然有潛在疾病的病人應該更容易感染隱球菌腦膜炎。隱球菌腦膜炎最主要致病菌屬為新隱球菌屬(cryptococcus neoformans)。 隱球菌為一球型黴菌，直徑大小為4-20u ，細胞壁比一般的黴菌要薄,但卻包有一層很厚的多糖類(polysaccharides)。由腦脊髓液檢查時做墨汁染色(Indian ink stain)，可在顯微鏡下看到其菌體。主要侵類並偶爾可在動物身上致病，但鳥類可不受其感染，故鳥類成為隱球菌的主要散佈媒介，以鴿子最為著名。常可從鳥類的排泄物中培養出隱球菌來，而且此菌在土壤中仍可保存其毒力。隱球菌腦膜炎是先形成肺部的黴菌感染，俟機經由血液循環轉移，再到中樞神經系統，其它內臟及淋巴組織亦可同時受到。雖然肺部的隱球菌病是最常見的隱球菌感染，有三分之一受感染的人並沒有肺部的症狀。且大多數的隱球菌腦膜炎病人肺部，並無法找到隱球菌病的存在。可能其肺部感染僅為暫時或輕微病變而已。隱球菌腦膜炎的病人多為男性，年紀以中年人佔85% 最常見(黃1978)。發作時多為亞急性或慢性腦膜炎的形態。主要的臨床症狀為頭痛、發燒、頭暈、嘔吐、視力糢糊或複視等。理學檢查可見腦膜刺激症狀及眼底的視乳頭水腫。腰椎穿刺時常可見腦壓超過 300mm水柱。約有一半病人的血清中有隱球菌抗原(cryptococcus antigen)，但在腦脊髓液中幾乎都可檢驗出隱球菌抗原來，是隱球菌腦膜炎診斷的重大進步 (Gold 1991)。治療的藥物除支持療法 (supportive therapy) 及症狀治療外，以點滴注射 amphotericin B 為主，需要時可加上flucytosine。此外新藥 fluconazole 的效果尚待評估。注射 amphotericin B 時常可見到發燒發冷嘔吐等副作用，使用時要特別小心。此外還要用類固醇等控制腦壓，隨時注意維持病人的生命徵象，更要有良好的護理，預防像吸入性肺炎等併發症的發生。參考資料1. 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